Select Page

Dar primele lucruri de acolo au fost doar aceste măsuri de bază

A apărut ulterior în următoarele zile următoare, a dezvoltat unele epistaxis și sângerări și am observat CBC-ul ei, hemoglobina încetinind încet în zilele următoare după intervenția ei. În fiecare zi îmi amintesc că ajunge sub 8, acum mă gândesc, "Oh, probabil ar trebui să o transfuzăm. Este foarte bolnavă, probabil are nevoie de mai mult sânge." Participantul a spus: "Oh, nu o transfuza încă." În următoarele zile următoare, acesta coboară continuu, refuză continuu să transfuzeze pacientul până când un nou asistent intră în serviciu și hemoglobina ei, până la acel moment, a scăzut sub 6. Până la acel moment, noua asistentă a spus: "Vă rog să o transfuzați cu câteva unități de sânge," care, retrospectiv și vorbind cu alții, există valori de calitate în jurul PCI și una dintre acestea sunt complicațiile dvs. post-PCI. Una dintre acestea poate fi o transfuzie de sânge. Pentru mine, acesta a fost doar un exemplu foarte clar al influenței acelor markeri de calitate pe care îi obțineți asupra intervenției dvs., ducând apoi la îngrijirea inferioară a pacientului.

Maddox: Cred că acesta este un excelent punct de plecare. Așa cum ne gândim cu adevărat la tranziția pe care o face sistemul de îngrijire a sănătății de la plățile cu taxă pentru serviciu la rambursarea bazată pe calitate – care cuprinde o grămadă de modele de plată diferite, dar funcțional spune doar că vom lega ceea ce sunteți plătit pentru calitatea dvs. – toate acestea depind într-adevăr de măsuri de bună calitate. Mă gândesc atât la impactul pozitiv, cât și la cel negativ al acestor măsuri de calitate.

Dacă facem un pas înapoi, mișcarea de calitate a început cu Comisia mixtă. În anii ’50 și ’60, a existat ceva numit Inițiativa ORYX, care a fost prima încercare a Comisiei mixte de a încerca să urmărească calitatea. Înainte de aceasta, nu exista o urmărire a calității. Acum ați putea susține că nu există o mulțime de calitate de urmărit. Încă am pus oamenii pe paturi pentru aproape orice, dar, în acest timp, am început să avem lucruri despre care știam că sunt lucrurile corecte de făcut, ca să genereze dovezi.

Deci aspirina pentru un atac de cord. Trombolitice pentru un atac de cord, inițial. Evident, acum este PCI, dar apoi a fost trombolitic. Antibiotice pentru pneumonie. Măsuri destul de elementare. Nimic din toate acestea nu a fost măsurat, urmărit, înregistrat, nimic. Pe măsură ce genul de mișcare de calitate a crescut la mijlocul secolului trecut, Comisia mixtă a fost primul grup care a condus cu adevărat măsurarea. Ne gândim la ei ca la cei care vin să inspecteze lucrurile în spital, dar au fost într-adevăr acolo unde au început multe din acestea.

Începând cu sfârșitul anilor ’90, începutul anilor 2000, a început să se reunească o coaliție a Comisiei mixte, Medicare, plătitori privați, alți oameni recunoscând că acum avem multe, multe măsuri de calitate și că erau urmărite inconsecvent și nu existau. Chiar nu este nicio împingere în spatele lor pentru a încerca să le îmbunătățim. Unele locuri măsoară calitatea. Unele locuri nu erau. Știam că dacă ai avea un infarct și ai intra într-un singur spital s-ar putea să ai îngrijiri perfecte; iar dacă ai intra într-un alt spital, s-ar putea să nu. Dar nu am știut cum să cuantificăm asta sau ce să facem cu acele informații.

La începutul anilor 2000, această coaliție s-a construit în esență către ceea ce a devenit Hospital Compare.

Perry: Și Hospital Compare este un …

Maddox: Hospital Compare este un site web. A fost prima încercare de raportare publică a calității și, în consecință, prima încercare de colectare sistematică a datelor de calitate. Începând din 2004, pentru a primi actualizarea anuală a Medicare, "Anul trecut v-am plătit 10.000 de dolari pentru asta. Anul acesta vă vom plăti 11.000 USD, un fel de actualizare," a trebuit să trimiteți date de calitate, ceea ce a dus la o absorbție foarte rapidă a persoanelor care trimiteau date de calitate. Nu a fost obligatoriu din punct de vedere tehnic inițial, dar nimeni nu va renunța la actualizarea lor. Până în primul an al acestui program de comparație cu spitalele, 95% din spitale trimiteau date de calitate și erau exact aceleași măsuri. Dai aspirină pentru un atac de cord? Oferiți trombolitice pentru un atac de cord? În acest moment, exista PCI. Te revascularizezi? Spui oamenilor să nu mai fumeze? Lucruri foarte de bază.

Începând din 2004, acest lucru a fost postat pe un site web pentru a fi văzut de toată lumea. Site-ul web este încă activ. Este o resursă publică. Sunt date Medicare. Dacă călătoriți vreodată sau dacă doriți să aflați despre spitalele din apropierea părinților, vă puteți conecta, introduce un cod poștal și scoate spitale și vă va oferi tot felul de informații despre calitatea lor.

Dar primele lucruri au fost doar aceste măsuri de bază. Până în 2008, măsurile de rezultat au început să fie publicate. Oamenii au început să spună: "Totul este bine dacă știm că toată lumea primește aspirină, dar ce zici de mortalitate? Dar despre ce le pasă cu adevărat pacienților? Nu ar trebui să măsurăm în mod sistematic un rezultat?"

De-a lungul unei perioade între ’04 și ’10 -’11, mortalitatea și readmisiunile au fost adăugate pe acel site de raportare publică. Acesta a fost începutul acestei schimbări, în esență. Acum, în aceeași perioadă, a fost adoptată Legea privind îngrijirea accesibilă. În Legea privind îngrijirea accesibilă se aflau o grămadă de programe care preluau acele date de calitate care acum erau raportate public și le transformau într-un program de plată. Dacă spuneți că primul pas a fost un fel de la a nu colecta nimic la a vă asigura că a fost colectat, apoi la raportarea publică, apoi la a începe să plătiți pentru asta. La începutul anului 2010, am văzut lansarea a trei programe bazate pe spitale, care sunt practic programe de plată pentru performanță. Acum există în ambulatoriu, în dializă și în aziluri, dar în scopul acestei discuții, totul începe în spitale. Au fost trei programe. Unul dintre ei despre readmisii, numit Programul de Reduceri a Spitalelor. Unul dintre ei despre siguranța pacienților, numit Programul de reducere a condițiilor dobândite de spital, care analizează infecțiile și evenimentele adverse din spital. Și una numită Achiziții bazate pe valoarea spitalului, care a fost în esență o pungă cu alte măsuri de calitate – cele originale "aspirina pentru un atac de cord" măsuri, mortalitatea după un atac de cord, experiența pacientului, astfel încât sondajele care le solicită pacienților dacă ar recomanda sau nu spitalul, de exemplu. Acum o serie de alte măsuri care au intrat acolo.

Perry: Au fost cele lansate într-un prototip, sau un spital ar fi într-un model al acestora și apoi altele ar selecta alte spitale ar fi într-unul dintre aceste alte modele?

Maddox: Asta ar fi fost o idee grozavă. [RÂSETE]

Perry: [Râsete] Bine.

Maddox: Îți felicit gândirea sistematică. Un lucru interesant despre modul în care s-a făcut în mare măsură politica este că nu a fost realizat ca un studiu clinic sau chiar ca o lansare sistematică.

Perry: o lansare lentă sau ceva de genul acesta.

Maddox: S-au terminat. Sunt doar mandatate. Sunt înscrise în lege de către Congres și apoi, odată ce este o lege, CMS [Centrele pentru Medicare și Medicaid] trebuie, prin lege, să creeze un program care să se potrivească cu acea lege. Toate aceste programe au fost create în esență în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă, care impunea atunci Medicare să dezvolte aceste programe de plată.

Pe măsură ce s-au lansat, am experimentat o schimbare majoră a modului în care erau plătite spitalele, în sensul că obișnuiați să plătiți doar pentru o admitere, iar acum plătiți pentru o admitere, dar această taxă va fi ajustată în sus sau în jos de către 1% sau 3% în funcție de faptul că mergeți bine sau nu la toate aceste programe.

Perry: Nu doar pentru acea admitere specifică, ci la scară globală?

Maddox: La scară globală. Dacă ne gândim la ce este plătit spitalul nostru în acest an, la fiecare plată de bază DRG – ceea ce înseamnă taxa de bază pentru o spitalizare – acest număr se ajustează în esență printr-un scor al modului în care spitalul a făcut aceste trei programe. Chiar dacă programele se bazează în mare parte pe insuficiență cardiacă, atacuri de cord și pneumonie, dacă un chirurg va face o splenectomie, suma de bani pe care spitalul o va primi pentru acea splenectomie va fi ajustată în sus sau în jos câteva procente pe baza performanței acestor programe. Mutăm zilnic mulți bani prin țară pe baza acestor programe de calitate.

Asta ne duce la începutul anilor 20 de adolescenți. Aceste programe sunt toate în derulare până în ’13, ’14. Suntem acum în anul 5, cred, la programul de readmisii și cam la fel pentru celelalte. Procentul de risc a crescut puțin în timp, dar toți și-au lovit practic capacul. Majoritatea spitalelor au un risc cuprins între 1% și 3% din banii lor în cadrul acestor programe. Acum sunt mulți bani și sunt mulți bani când te gândești la marjele spitalului, dar este totuși un program destul de ciudat, deoarece sub aceste ajustări, spitalele sunt încă plătite pentru fiecare lucru pe care îl fac. .

Perry: Deci, partea de leu este taxa pentru servicii.

Maddox: Încă trebuie să plătești pentru splenectomie. Dreapta.

Perry: Aceste ajustări minore pentru calitate.

Maddox: Exact. Aceasta este ceea ce CMS se referă la comision pentru servicii cu plată bazată pe valoare. mod de administrare urotrin Este încă construit pe baza unei taxe pentru servicii. Fiecare taxă este încă facturată la Medicare. Toate sunt ajustate în funcție de calitate. Acesta este un fel de pas pe drumul către schimbarea modelelor de plată. Acum, aceste programe fac, în multe feluri, ceea ce au intenționat să facă. Se concentrează pe oameni asupra a ceea ce suntem măsurați. S-a acordat multă atenție readmisiunilor. S-a acordat multă atenție unor astfel de elemente protocolare de îmbunătățire a calității.

Îmi amintesc ca intern, care ar fi fost ’04, când au apărut primele măsuri de calitate, a existat o asistentă care a fost însărcinată să-i urmărească pe stagiari și să se asigure că au verificat toate casetele pentru măsurile de calitate. Acum, asta s-ar putea face într-un EHR. La acea vreme, aceasta era făcută de oameni. Dar, la un moment dat, cred că a stimulat oamenii să se gândească diferit la calitate. Datele ar sugera că, cel puțin în ceea ce privește măsurile procesului, performanța a devenit mult mai standardizată în spitale de la apariția acestor programe.